Date de demande :

Mademoiselle Madame Monsieur

Nom  :                  Prénom :  

Adresse :       

Code postal :     Ville :        

Tél. (dom.) :        Tél. (bur.) :

Fax :                   E-mail :     

1. Programmes à vous envoyer :

Pays : Période du voyage : Durée du voyage :

Etapes :

2. Si vous souhaitez effectuer un circuit à la carte, veuillez indiquer:

Pays :

Nombre de participant(e)s : Durée : Période du voyage :

Etapes :

Catégorie d'hôtel :   Compagnie aérienne :

Prestations particulières :  

Moyen de transport à l'intérieur du pays

*Pour le Corps Médical : Nous pouvons vous faire visiter les hôpitaux, dispensaires...